DGZ-Newsletter 01 | 2024

MIH: Diagnose- und Therapiehinweise aus dem aktuellen EAPD-Leitfaden

Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) ist eine entwicklungsbedingte Störung der Zahnschmelzbildung, die durch eine oder mehrere nach wie vor unbekannte, systemisch wirkende Noxen bedingt wird. In deren Folge kommt es zu einer Störung im Stoffwechsel der Ameloblasten woraus qualitative und/oder quantitative Normabweichungen in der Schmelzbildung resultieren können. Ein kürzlich aktualisierter Leitfaden der European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) gibt Hilfestellung bei der Diagnostik und Therapiefindung.

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Diagnose nach EAPD-Kriterien 

Zeigen Hypomineralisationen eine scharfe Abgrenzung zum gesunden Zahnschmelz, dann werden diese dem Formenkreis der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) zugerechnet. Der EAPD zufolge wird die Diagnose einer MIH jedoch erst dann gestellt, wenn zumindest an einem ersten bleibenden Molaren Zeichen einer Hypomineralisation diagnostizierbar sind. Für die klinische Diagnostik haben sich die Kriterien der EAPD bewährt, welche abgegrenzte Opazitäten (Abb. 1), Schmelzeinbrüche (Abb. 2) und atypische Restaurationen (Abb. 3) umfassen.

Abb. 1: Abgegrenzte Opazitäten an einem oberen ersten Molaren; Abb. 2: Schmelzeinbrüche an einem unteren Molaren; Abb. 3: Atypische Kompositrestaurationen mit hypomineralisiertem, verfärbtem Schmelz an den Restaurationsrandbereichen | Fotos: © Prof. Jan Kühnisch

MIH: Was sind die Ursachen und was ist die beste Therapie?

Im Praxisalltag erscheinen insbesondere zwei Aspekte von Relevanz: Erstens wird seitens der Betroffenen bzw. deren Eltern wiederkehrend die Frage nach der Ursache gestellt und zweitens stellt sich insbesondere an Molaren mit Oberflächeneinbrüchen immer wieder die Frage nach dem optimalen therapeutischen Vorgehen. Zu beiden Fragen gibt der kürzlich aktualisierte „Best clinical practice“-Leitfaden der EAPD Antworten, welche im Rahmen einer systematischen Recherche die verfügbare wissenschaftliche Literatur recherchierte, sichtete und bewertete [1].

MIH ist möglicherweise ein multifaktorielles Geschehen

Bezüglich der Ätiologie bestätigt der EAPD-Leitfaden, dass die MIH möglicherweise eine multifaktorielle Ätiologie aufweist, wobei die Dauer, die Intensität und der Zeitpunkt des Auftretens der ätiologischen Faktoren für die unterschiedlichen klinischen Merkmale des Defekts verantwortlich sind. Perinatale Hypoxie, Frühgeburtlichkeit und andere hypoxiebedingte perinatale Probleme, einschließlich Kaiserschnitt, scheinen das Risiko für eine MIH zu erhöhen. Zudem wurden einige Säuglings- und Kinderkrankheiten ebenfalls mit einer MIH in Verbindung gebracht. Darüber hinaus scheinen eine genetische Prädisposition und epigenetische Einflüsse eine Rolle zu spielen, was in unterschiedlichen Studien aufgezeigt wurde. Möglicherweise könnten fehlende genetische Informationen der letzte Schlüssel zum Verständnis der MIH-Ätiologie sein. Unter Verweis auf die aktuelle Datenlage bleibt zusammenfassend zu konstatieren, dass in den vergangenen Jahren etliche potenziell MIH-verursachende Faktoren eingegrenzt werden konnten. Andererseits bleibt aber auch auszuführen, dass eine stichhaltige und allgemeingültige Ätiologiekette noch nicht nachgewiesen werden konnte. Daher wird nach heutigem Forschungsstand von einem multifaktoriellen Geschehen ausgegangen. Zudem ist mit Blick auf die ungeklärte MIH-Ätiologie zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine wirksame Präventionsstrategie nicht verfügbar. Dies ist als unbefriedigend zu beurteilen und unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Anstrengungen, um die Ursache(n) der MIH zu identifizieren.

Die Art der Oberflächenläsionen bestimmt die Therapie

Die individuelle zahnärztliche Versorgung von MIH-Zähnen muss immer indikationsgerecht erfolgen. Vereinfacht formuliert: Hypomineralisierte Zahnflächen ohne Oberflächeneinbrüche profitieren von der Anwendung nicht-invasiver Maßnahmen zur Reduktion von Hypersensitivitäten oder auch Fissurenversiegelungen. Sie bedürfen keiner invasiven bzw. restaurativen Therapie. Demgegenüber ist die Versorgung von MIH-bedingten Oberflächeneinbrüchen vielfältig. Hierbei kommt es auf die Defektgröße und die kindliche Kooperationsbereitschaft an. Bezüglich der Behandlungsmöglichkeiten weisen Kompositrestaurationen, vorgefertigte Metallkronen und indirekte, laborgefertigte Restaurationen hohe Erfolgsquoten an Seitenzähnen auf. Sie können daher im klinischen Alltag situationsgerecht eingesetzt werden. Die Extraktion und der nachfolgende kieferorthopädische Lückenschluss stellt in ausgeprägten Fällen mit umfangreichen Zahnhartsubstanzdefekten ebenfalls eine Therapiealternative dar. Aus wissenschaftlicher Sicht sind weitere klinische Studien und auch Laboruntersuchungen notwendig, um neue Materialien und/oder non-/mikro-invasive Behandlungstechniken zu evaluieren. Dies sollte auch unter Einbeziehung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (Oral Health-related Quality of Life, OHRQoL) erfolgen.

Literatur

[1] Lygidakis NA, Garot E, Somani C, Taylor GD, Rouas P, Wong FSL. Best clinical practice guidance for clinicians dealing with children presenting with molar-incisor-hypomineralisation (MIH): an updated European Academy of Paediatric Dentistry policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2022;23(1):3-21. doi: 10.1007/s40368-021-00668-5

Autor: Professor Dr. Jan Kühnisch, Oberarzt in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Ludwig-Maximilians-Universität München

MIH: Schwere Fälle sind in der Minderheit

Interview mit Professor Dr. Jan Kühnisch, Oberarzt in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Ludwig-Maximilians-Universität München  | Foto: ©Jan Kühnisch

Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) bleibt aufgrund der noch immer ungeklärten Ätiologie ein aktuelles Thema. Die MIH geht mit einer großen Variabilität und unterschiedlichen Ausprägungsgraden einher. Die Therapie dieser systemisch hypomineralisierten Zähne ist für Zahnmediziner*innen oftmals eine Herausforderung. Professor Jan Kühnisch erläutert im Expertengespräch unter anderem, wie er dabei in seiner Behandlung vorgeht.

Herr Professor Kühnisch, ist mittlerweile Näheres über die Ätiologie der MIH bekannt? Welche Auslöser werden aktuell diskutiert? 

Bisher ist trotz jahrzehntelanger Bemühungen noch immer nicht der auslösende Faktor der MIH gefunden worden. In manchen Studien gibt es signifikante Zusammenhänge zu allgemeinen medizinischen Faktoren, wie zum Beispiel Atemwegserkrankungen oder Fieber in der frühen Kindheit. Auch wird eine Antibiotika-Einnahme diskutiert. Aktuell werden genetische Einflussvariablen intensiv untersucht. Seit 2015 gibt es eine Reihe von genetischen Studien, in denen unterschiedliche Genloci gefunden wurden, welche mit dem Auftreten einer MIH korreliert werden konnten. Ob diese einen entscheidenden Einfluss haben, ist allerdings fraglich. Weiterhin könnten Umweltfaktoren bei diesem Krankheitsbild eine Rolle spielen, beispielsweise der Weichmacher Bisphenol A (BPA) oder das überall in der Umwelt vorkommende Mikroplastik. Daher haben sich die Fachleute aktuell auf eine multifaktorielle Ätiologie verständigt.

Persönlich denke ich, dass wir es doch eher mit einer spezifischen Ursache zu tun haben könnten, da das klinische Erscheinungsbild doch recht homogen ist. Es sind weitestgehend immer die gleichen Zähne betroffen – Inzisiven und Molaren – die etwa zur selben Zeit in der frühen Kindheit angelegt werden. Da liegt es nahe, dass eine Störung zu diesem Zeitpunkt der Auslöser für eine MIH sein müsste. Doch bisher ist der noch nicht entdeckt worden. 

Wie können Kolleg*innen eine MIH erkennen? 

Nach den Guidances der European Academy of Pediatric Dentistry (EAPD) gibt es im Grunde drei typische Erscheinungsformen an betroffenen Inzisiven und Molaren: 

1. Abgegrenzte Opazitäten im Schmelz. Das ist die häufigste Ausprägung. Bei etwa 90 Prozent der Betroffenen kommen glücklicherweise nur solche Hypomineralisationen vor.

2. Eingebrochene Oberflächendefekte treten insbesondere an den Molaren auf. Diese können entweder schon so in die Mundhöhle durchbrechen oder die Defekte entstehen während der Nutzung.

3. Kinder und Jugendliche mit MIH können bereits Restaurationen an nicht-kariestypischen Stellen, wie etwa Glattflächen oder Höcker, haben, also gerade nicht an den typischen Lokalisationen wie Fissuren und Grübchen. Restaurationen werden immer dann notwendig, wenn Schmelzeinbrüche vorliegen.

Weitere Diagnosekriterien sind bereits extrahierte Molaren, insbesondere wenn an den vorhandenen Molaren und/oder Inzisiven abgegrenzte Opazitäten vorliegen. Auch Hypersensitivitäten können ein Merkmal für MIH sein, welche typerweise dann auftreten, wenn Opazitäten großflächig vorhanden sind oder Schmelzeinbrüche vorliegen. 

Welche Behandlungsstrategie empfehlen Sie für MIH-Zähne? Welche Entscheidungskriterien sind relevant? 

Zur Entscheidungsfindung für die Therapie ist der Zustand der Oberfläche entscheidend: Ist die Oberfläche noch intakt oder bereits eingebrochen? Bei intakten Opazitäten ohne Schmelzeinbrüche sollte die Therapie grundsätzlich präventiv ausgerichtet sein. Dazu zählen alle non-invasiven Maßnahmen, beispielsweise Fluoridierungen, oder auch Fissurenversiegelungen sind an solchen Molaren ein akzeptables Vorgehen. Das Verfahren der Karies- bzw. MIH-Infiltrationen kann möglicherweise an Frontzähnen in Betracht gezogen werden, um das ästhetische Erscheinungsbild zu verbessern. Dies ist allerdings zeitlich aufwendig und daher bei Kindern häufig schwierig durchführbar. Zudem sieht die Histologie und Struktur bei der Schmelzkaries, für die die Kariesinfiltration eigentlich gedacht ist, ganz anders aus als bei einer MIH.

Bei kleineren Schmelzeinbrüchen können diese Bereiche einfach mit einem Universaladhäsiv und fließfähigem Komposit abgedeckt werden. Das geht schnell, schützt die Oberfläche und reduziert sofort die Hypersensitivität. Dazu sind die Zähne wieder besser zu reinigen. Für die klassische Kompositrestauration sollten die hypomineralisierten Schmelzareale weitestgehend entfernt werden. Das heißt, dieses Vorgehen ist aufwendiger umzusetzen und erfordert im Regelfall eine Lokalanästhesie. Eine andere Möglichkeit ist der Einsatz von Glasionomerzement. Das funktioniert bei größeren und damit eher retentiven Kavitäten, denn wir erzielen hier ja keinen adhäsiven Verbund. 

Welche indirekten Restaurationen kommen in Betracht? Sollten auch im bleibenden Gebiss konfektionierte Stahlkronen eingesetzt werden? 

Wenn die eingebrochenen Defekte die gesamte Okklusalfläche einschließen, endet die Indikation von direkten Kompositrestaurationen und den indirekten Versorgungen sollte der Vorzug gegeben werden. Bei uns haben keramische Restaurationen die konfektionierten Stahlkronen im bleibenden Gebiss fast abgelöst. Für eine konfektionierte Stahlkrone muss ein bleibender Molar normalerweise mesial und distal tangential präpariert werden. Wenn der Zahn später mit einer definitiven Restauration zu versorgen wäre, ist dies als nachteilig zu beurteilen, da Präparationsgrenzen dann subgingival liegen und das obwohl die meisten MIH-bedingten Hypomineralisationen weit supra-gingival lokalisiert sind. Mit indirekten Keramikrestaurationen können umfangreiche Zahnhartsubstanzdefekte an MIH-Molaren gut versorgt werden. Wenn einzig die konfektionierte Stahlkrone als Therapieoption zur Verfügung steht, sollte diese am besten im Sinne der Hall-Technik – also ohne Präparation – angewendet werden. 

Was ist zu beachten, um einen guten Haftverbund mit dem hypomineralischen Schmelz zu erreichen? 

Die veränderte Struktur des MIH-Zahnschmelzes kann den Haftverbund tatsächlich beeinträchtigen. Das bedeutet, das hypomineralisierter Schmelz optimalerweise nicht im Füllungsrandbereich belassen werden sollte. Dies würde allerdings zu ausgedehnten Restaurationen führen. In der Konsequenz sind Kompromisse notwendig und stabiler, sodass hypomineralisierter Zahnschmelz oftmals an Kavitätenrändern belassen werden muss. 

Was bedeutet eine MIH für die betroffenen Patient*innen? 

Die abgegrenzten Opazitäten, von denen die meisten MIH-Patient*innen betroffen sind, stellen mehrheitlich ein ästhetisches Problem dar. Dies trifft insbesondere für die Frontzähne zu. An den Seitenzähnen bedarf diese Form keiner invasiven Intervention. Stattdessen sollten Patient*innen auf eine gute Mundhygiene mit regelmäßiger Fluoridanwendung über Zahnpasta, Mundspülungen und Gele achten. Zahnärzt*innen sollte diese Strukturanomalien regelmäßig beurteilen, mit Fluoridlacken und Touchierungen begleiten, um Hypersensibilitäten zu reduzieren. Bei der Minderheit an MIH-Patient*innen mit Schmelzeinbrüchen braucht es mitunter unser ganzes, oben beschriebenes, zahnärztliches Therapieportfolio. 

Herr Professor Kühnisch, vielen Dank für das Gespräch. 

Das Interview führte Dr. med. dent. Kerstin Albrecht

Möglichkeiten zur Behandlung von hypersensiblen MIH-Molaren

von Professorin Dr. Katrin Bekes, MME, Leiterin des Fachbereichs Kinderzahnheilkunde, Universitätszahnklinik Wien  | Foto: ©R. Fuchs/Unizahnklinik Wien

Das weltweite Auftreten des Krankheitsbildes der „Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation“ (MIH) spielt mittlerweile in der zahnärztlichen Praxis eine nicht zu unterschätzende Rolle [1]. Es handelt sich dabei um einen qualitativen Defekt des Schmelzes, der klassischerweise an einem oder mehreren ersten permanenten Molaren mit oder ohne Einbezug der Inzisiven auftritt. Charakteristisch sind abgegrenzte Opazitäten, posteruptive Schmelzeinbrüche, sowie teilweise auftretende starke Hypersensibilitäten der hypomineralisierten Zähne (Abb. 1). Insbesondere überempfindliche MIH-Zähne können eine große Herausforderung in der Behandlung darstellen. Betroffene Kinder berichten teilweise bereits mit dem beginnenden Durchbruch (insbesondere bei den Molaren) von ständigen, mehr oder weniger starken chronischen Schmerzsensationen. Diese Situation scheint auch bei Zähnen mit intakten Oberflächen möglich und hat zur Konsequenz, dass MIH-betroffene Zähne ohne Schmelzeinbruch ebenso klinisch gut untersucht und regelmäßig kontrolliert werden müssen.

Vier Faktoren bestimmen das Präventionskonzept 

Betroffene Kinder sollten in Abhängigkeit von der Schwere des MIH-Befundes in ein individuell für sie angepasstes präventives Konzept eingebunden werden. Dabei sollten folgende Faktoren beachtet werden:

1. Kariesrisiko
2. Schwere und Ausmaß des Schmelzdefektes
3. mögliches Vorhandensein eines posteruptiven Schmelzeinbruchs
4. Schmerzsymptomatik

Hieraus ergibt sich die zeitliche Festlegung von Recall-Terminen, um eventuelle Schmelzdestruktionen oder Komplikationen ohne beträchtlichen Zeitverlust frühzeitig erkennen zu können. 

Abb. 1: Hypersensibler MIH-Molar. Es sind Plaqueauflagerungen und Nahrungsmittelreste zu erkennen. Der Patient hat aufgrund der Schmerzsymptomatik die Mundhygiene vernachlässigt. © Prof. Katrin Bekes

Management der Hypersensibilität 

Hinsichtlich der Behandlung von hypersensiblen MIH-Zähnen existieren verschiedene Behandlungsansätze.

Leichte Hypersensibilitäten: Eine Möglichkeit stellt die häusliche Anwendung einer CPP-ACP-haltigen Creme dar. Neben der Unterstützung zur Mineralisierung können die Pasten auch zur Desensibilisierung bei MIH-Patient*innen mit leichten Schmerzen eingesetzt werden [2]. Die Creme sollte abends vor dem Zubettgehen aufgetragen werden.

Starke Hypersensibilitäten: Starke Hypersensibilitäten an Molaren mit einer intakten Oberfläche können frühzeitig mit einem Versiegler abgedeckt werden. Unsere Arbeitsgruppe [3] konnte jüngst aufzeigen, dass Kinder durch die Versiegelung mit einem kunststoffbasierten Fissurenversiegler in Kombination mit einem selbstätzenden Adhäsiv (Abb. 2) oder mit einem Glasionomerzement von den Schmerzen befreit werden können (Abb. 3). Diese Verbesserung zeigte sich auch in der Selbstwahrnehmung der Patient*innen – gemessen anhand der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität [4]. Die vor Beginn der Behandlung berichteten Einschränkungen in der Lebensqualität (insbesondere Häufigkeit von Schmerzen und der Einschränkung bei der Nahrungsaufnahme) konnten mit der Applikation der Versiegelungen gemildert werden.

Abb. 2: MIH-Molar mit intakter okklusaler Oberfläche vor der Versiegelung (A) und nach der Versiegelung (B). Bilder mit freundlicher Genehmigung von Quintessence Publishing Deutschland, aus Bekes K. Nichtinvasives MIH-Management und Reduktion von Hypersensibilitäten. Quintessenz Zahnmed 2022;73(12):1130-35

Abb. 3: Hypersensibler MIH-Molar, bei dem durch das sofortige Abdecken mit einem Glasionomerzement eine Schmerzreduktion erreicht werden konnte. © Prof. Katrin Bekes

Literatur 

[1] Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton DJ, Krois J: Global burden of molar incisor hypomineralization. J Dent. 2018;68:10-8. doi: 10.1016/j.jdent.2017.12.002

[2] Pasini M, Giuca MR, Scatena M, Gatto R, Caruso S. Molar incisor hypomineralization treatment with casein phosphopeptide and amorphous calcium phosphate in children. Minerva Stomatol. 2018;67(1):20-5. doi: 10.23736/S0026-4970.17.04086-9

[3] Bekes K, Amend S, Priller J, Zamek C, Stamm T, Krämer N. Hypersensitivity relief of MIH-affected molars using two sealing techniques: a 12-week follow-up. Clin Oral Investig. 2022;26(2):1879-88. doi: 10.1007/s00784-021-04163-5

[4] Bekes K, Amend S, Priller J, Zamek C, Stamm T, Krämer N. Changes in oral health-related quality of life after treatment of hypersensitive molar incisor hypomineralization-affected molars with a sealing. Clin Oral Investig. 2021;25(11):6449-54. doi: 10.1007/s00784-021-03947-z